Responsive Ad Slot

Ultima ora

Stiri

Evenimente

Cauta in revista

Horst Kächele: "Ataşament şi alianţă terapeutică"

luni, 19 martie 2012



Am uitat în expunerea mea despre prima parte a workshopului despre teoria ataşamentului susţinut de prof. dr. Horst Kächele să amintesc despre accentul foarte mare, entuziast aş spune, pe rolul şi importanţa oxitocinei pentru ataşament, cercetările în domeniu cunoscând astăzi o dezvoltare explozivă. Ceea ce părea aşezat pe subtile baze psihobiologice, teoria ataşamentului, devine dintr-odată parcă foarte cuantificabil şi evident prin urmărirea acţiunii acestui hormon peptidic. (Oxitocina este noua serotonină, îmi venea să spun; spre amuzamentul meu, doar câteva minute mai târziu vorbitorul comite un act ratat, corectat numaidecât, substituind numele celor două).

S-a mai amintit şi procentul persoanelor cu secure attachment, cca 66%, precum şi cel al pacienţilor cu secure attachment, de numai 13%, adică foarte mic. (Personal, aş fi curios şi care este procentul în rândurile psihoterapeuţilor). De subliniat aici cu două linii că ataşamentul nesigur nu trebuie înţeles ca fiind patologic şi că în orice adunare, precum cea a workshopului, de pildă, există câteva persoane cu un astfel de ataşament.

În cea de-a doua parte a workshopului s-a vorbit despre alianţa terapeutică din perspectiva teoriei ataşamentului. Şi s-a pornit de la observaţia lui Bowlby (1988) că sporirea (de dorit) a attachment security este un factor protector şi curativ pentru tulburarea psihică, operând prin modificarea sistemelor memoriei procedurale.

Citându-l pe B. Mallinckrodt, dl Kächele a arătat că dacă psihoterapia poate fi considerată o formă de ataşament, atunci relaţia terapeutică va fi influenţată atât de pacient, cât şi de psihoterapeut, prin amintirea ataşamentelor trecute, prin aşteptările de comportament în relaţia terapeutică, prin strategiile desfăşurate pentru atingerea scopurilor în această relaţie şi prin strategiile pentru reglarea distressului atunci când aceste scopuri nu sunt atinse.


În ceea ce-i priveşte numai pe pacienţi, situaţiile posibile sunt cele previzibile: pacienţii securizaţi caută şi acceptă îngrijiri, pacienţii dismisivi îşi neagă nevoia de ajutor, iar pacienţii preocupaţi (nu am gasit altă traducere mai bună pentru preoccupied) au probleme în a interacţiona cu terapeutul lor (to use their therapist).

Ce spun toate acestea despre alianţa terapeutică? Din nou, concluzii de bun-simţ: pacienţii cu ataşamente sigure sunt mai înclinaţi să stabilească alianţe terapeutice şi le favorizează pe cele pozitive; cei cu ataşamente nesigure au o alianţă caracterizată prin schimbări şi prin rupturi mai frecvente. Pacienţii anxioşi sunt mai înclinaţi să se cliveze în transfer, după cum oscilează între idealizarea terapeutului şi furie, frustrare şi dezamăgire.

Consideraţii care trebuie totuşi amendate de faptul că, aşa cum arătam mai sus, cei mai mulţi pacienţi din psihoterapie (87%!) au un ataşament nesigur. 

În ceea ce-i priveşte pe terapeuţi, cei cu ataşamente sigure sunt, bineînţeles, mai capabili să asculte şi să răspundă nevoilor de dependenţă ale pacienţilor, ca şi să le gestioneze cererile evidente, pe când terapeuţii cu ataşamente nesigure sunt mai înclinaţi (decât un terapeut cu ataşament sigur) să-şi considere pacienţii preocupaţi ca având mai multe nevoi şi ca fiind mai dependenţi.

Revenind la relaţia terapeutică în sine, ideal este ca pacienţii să dezvolte un ataşament sigur în raport cu terapeutul. Însă nu trebuie uitat că în terapie pacienţii reproduc totuşi propriul model de ataşament. Bineînţeles, din perspectiva teoriei ataşamentului se pot imagina stiluri diferite ale terapeutului, în funcţie de pacienţi: mai multe interpretări cu pacienţii dismisivi; mai multă reflectare a sentimentelor cu pacienţii preocupaţi. Ca exemplu, terapia cu pacienţii borderline trebuie să fie întotdeauna mai lungă (în orice caz, peste un an), multimodală (s-a demonstrat că are o eficienţă crescută) şi - avansează Horst Kächele o idee îndrăzneaţă - pentru viitor s-ar putea preconiza şi supervizarea pacienţilor (da, supervizori pentru pacienţi!).

Mi s-a părut foarte interesant, cât priveşte relaţia dintre caracteristicile sau dimensiunile ataşamentului psihoterapeutului şi rezultatele obţinute în terapie, că în urma unui Adult Attachment Interview (AAI) realizat pentru a studia 31 de psihoterapeuţi care tratau 1 381 de pacienţi în psihoterapii intensive multimodale, s-a constatat că nu există nici un efect important al ataşamentului psihoterapeutului asupra terapiei. Cu toate acestea, s-a putut observa că un grad mai mare de ataşament sigur al terapeutului este asociat cu o alianţă terapeutică mai bună şi cu un rezultat mai bun la pacienţii cu tulburări mai grave.

www.cafegradiva.ro

22 de comentarii

  1. Foarte la obiect si aceasta prezentare, multam Dorin.
    As mai adauga doar doua scurte idei, una ar fi ca relatia terapeutica fluctueaza pe tot parcursul curei, pe cand atasamentul se manifesta stabil de la inceput si se modifica greu, in minimum un an de la debutul curei.
    Si a doua: dupa opinia lui Kaechele, analistii care au nevoie de formari mai lungi de un an nu sunt indicati pentru aceasta profesiune. Evident, o opinie singulara la care eu una subscriu.

    RăspundețiȘtergere
  2. Mm, imi lasa impresia neplacuta de medicalizare abordarea asta. Dar e funny, de cand un psihanalist vbeste de terapie lunga, peste un an :)) ?
    Cred ca asta e cea mai medicalista idee dintre toate

    RăspundețiȘtergere
  3. @Ioana: Daca vrei sa detaliezi a doua idee, eu n-am prins-o, dar mi se pare interesanta.

    @T. Dora: Poate parea medicalizare daca suna prescriptiv, normativ, dar nu asa a fost expusa, ci prin prisma experientei in lucrul cu borderii si a teoriei atasamentului in acest context.

    RăspundețiȘtergere
  4. @ Dorin: E scandaloasa de-a dreptul ideea asta ca daca un subiect are nevoie de mai mult de un an ca sa-si rezolve problemele, atunci ar fi bine ca el sa nu profeseze analiza. Cred ca Kaechele se refera in special la probleme de atasament, caci, asa cum explica el, un analist care are el insusi un atasament ambivalent sau evitant va suporta cu greu cererile de dependenta ale pacientilor, ori exact asta se cere de la un analist, sa poata contine nevoile legitime ale pacientului. Bowlby insista ca dependenta ca termen are o conotatie negativa, dar in teoria atasamentului dependenta este un factor fara de care existenta in relatie devine o mima nereusita.
    Citez din Bowlby: " Cu totii, de cand suntem in leagan si pana ajungem in mormant, ne simtim cel mai bine atunci cand viata este organizata ca o serie de incursiuni, mai lungi sau mai scurte, avand ca punct de plecare baza de siguranta oferita de figura (sau figurile) de atasament."

    RăspundețiȘtergere
  5. porcarii de laut banii la fraieri, fiecare isi revine cu liniste si ajutorul celor dragi nu cu ajutorul unui smintit adica pardon psiholog care de multe ori are o viata mai zbuciumata si e mai rau decat cel tratat. pt el e o meserie, bla, bla , bla si ti-a luat banii
    dora

    RăspundețiȘtergere
  6. aaaa, vad ca comurile sunt aprobate adica se publica dupa cenzura,dragut , publicati ce va palce ca sa prinda la cei creduli si slabi de inger ca sa nu spun alt cumva

    RăspundețiȘtergere
  7. Ioana, totusi imi e neclara ideea asta a "rezolvarii problemelor intr-un an", la termen... Si apoi, cum se cuantifica asa ceva?

    RăspundețiȘtergere
  8. Problemele se rezolva intr-un an sau nu in functie si de inteligenta participantilor, nu numai de severitatea problemelor. Un analist cu mintea inceata, lipsit de curiozitate va fi un obstacol in calea reusitei, e clar, si atunci ar trebui el insusi sa fie testat dpv al inteligentei.
    Se stie ca la persoanele in varsta toate functiile psihice sunt mult diminuate....deci analiza ar trebui sa nu mai fie practicata dupa o anumita varsta, nu?

    RăspundețiȘtergere
  9. @ Dorin: Formatorii vorbesc de pacienti la modul "asta-i terminat sau nu", in sensul ca si-a terminat sau nu analiza. Au ei, probabil, niste lucruri in minte. Agresivitate, invidie, iubire, ambivalenta si multe altele, imi inchipui.
    Ideea este ca un pacient cu atasament sigur va cere si va accepta ajutorul, de aceea analiza se desfasoara fara probleme de relatie, de acceptare a celuilalt, a interpretarii, sau de refuz al acesteia, de a pune limite, de a iubi fara tendinte de invadare, de a-si face cunoscute supararea/ura fara defense majore, intr-un mod suportabil pentru analist, etc. De aceea o asemenea analiza nu necesita ani, pentru ca defensele nu sunt atat de incapatanate ca la restul lumii.
    Dupa cum spunea Kaechele, sa ai un atasament sigur nu inseamna sa fii fericit non-stop si sa ai o imagine idealizata a copilariei si prezentului, ci sa poti sa-ti traiesti nefericirea, s-o intelegi si sa cauti solutii s-o depasesti. Inseamna sa stii sa te bucuri de viata, de relatie si de munca, cum zicea Klein, parca.

    RăspundețiȘtergere
  10. @ Laura: Mie-mi plac oamenii batrani, nu pentru ca ar fi inceti la minte, ci dimpotriva. Desigur, unii batrani sunt gata morti, dar sunt si destui tineri in categoria asta. Eu indraznesc sa cred ca functia (analitica) intretine organul, de aceea media de varsta a psihanalistilor este mult superioara altor categorii profesionale. Se pare totusi ca gandirea e un proces foarte rezistent in timp. Cu ea ne nastem si cu ea murim.

    RăspundețiȘtergere
  11. Incet la minte poate sa fie si un analist tanar, nu am legat agerimea mintii numai de varsta.

    In ceea ce-i priveste pe varstnici, oricat de "tineri" s-ar crede unii dintre ei (si asta in sensul frumos, adica tineri la suflet si nu fiindca vor sau au relatii cu femei mult mai tinere decat ei, cum au destui) exista diferente, de exemplu memoria unui varstnic nu este tot asa de buna ca a unei persoane tinere, oricat s-ar incerca stergerea diferentelor (din condei).
    Iar in psihanaliza memoria e o capacitate destul de importanta, ce ar insemna ca dupa o vreme analistul sa uite mare parte din ce s-a spus pana atunci in analiza?!

    RăspundețiȘtergere
  12. @ Laura: Poate aveti dreptate. Dar ce preferati intre o minte cu memorie buna si una cu experienta putina?
    De gustibus non disputandum.

    RăspundețiȘtergere
  13. As vrea sa va intreb ce inseamna ca analizandul sa-si rezolve probeleme intr-un an. Adica, da, okay, lucrul asta depinde atat de pacient, cat si de terapeut, insa majoritatea analizelor dureaza 3-4 poate si mai multi ani de zile. De-asta sunt putin confuza in ceea ce priveste ideea de "rezolvare" intr-un an. Cred ca in primul an se rezolva si se inteleg foarte multe lucruri. De asemenea, cred ca in perioada aceasta se stabilieste cumva o ruta, o cale comuna intre analist si pacient, dar nicidecum o rezolvare totala. Mai degraba se pune o baza a unei noi modalitati de a trai, de a interpreta/inlocui anumite patternuri ce apar in comportamentul cotidian. Rezolvare desigur ca este, insa nu la un nivel profund. Se poate sa explicati putin mai in detaliu aceasta idee, va rog ? Multumesc.

    RăspundețiȘtergere
  14. Da, nici mie nu imi e deloc limpede afirmatia asta...

    RăspundețiȘtergere
  15. @ Jo: Tocmai de aceea ziceam ca afirmatia lui Kaechele este scandaloasa. Ea pune o problema de masurare in timp a eficientei unei cure. De regula, durata unei cure, cel putin a uneia de formare dureaza minimum 4 ani. Deci criteriul temporal nu este nou, doar ca perioada pare incredibil de scurta. Perspectiva intersubiectivistului Kaechele devine nelinistitoare din acest punct de vedere. Sa nu uitam, insa, ca o cura dureaza atat cat este nevoie, si ca ceea ce unora li se pare prea mult unora li se pare prea putin.
    In acest sens procentul de 13% pacienti cu atasament sigur care apeleaza la ajutorul unui analist, procent stabilit prin internediul unor studii, arata de ce este greu de metabolizat o astfel de afirmatie.

    Rezolvare la nivel profund? Cred ca aceasta rezolvare se produce in existenta reala a pacientului, care cu cat este mai vie si mai bogata in relationare sigura indica posibilitatea acestuia de a deveni sursa de atasament, "agency" in relatiile cu ceilalti. In mod clar, analistul este in acest caz in pozitia unei "baze de siguranta" pentru pacientul care se aventureaza din ce in ce mai mult in existenta reala, in cautare de intimitate, de realizare profesionala, etc. Schimbarea incepe in cabinet si se continua in afara lui, altfel care ar fi sensul schimbarii? Sa ramai vesnic in cabinet, schimbat fiind?

    RăspundețiȘtergere
  16. Categoric, un raspuns foarte util. Multumesc, ma ingrijorasem putin cand am citit articolul. Pentru mine, de exemplu, in aproape un an de la inceperea analizei, s-au produs multe schimbari - foarte benefice, as adauga-, insa simt si stiu ca mai am foarte multe de descoperit si de pus la punct in viitor. Da, categoric, analiza dureaza atat cat este nevoie, asta in functie de "targetul" ei. Ca este de formare sau nu, asta depinde de nivelul de interes acordat de fiecare in acest sens.
    Statisticile sunt oarecum pesimiste, as spune. Sa fie totusi chiar asa de putini oameni cu un atasament sigur? Pana la urma, studiile au fost facute in functie de ce criterii? Poate si tipul de terapie folosit este unul. Formarea psihanalistului (influenta teoretica+personalitatea) poate fi un factor decisiv si bineinteles, structura psihicului fiecarui analizand, din nou, este unica. Si tot asa.
    Cifrele cred ca oglindesc niste aspecte generale, pentru ca pana la urma, fiecare cura in parte este diferita si este simtita intr-un anume fel. Nu poti cataloga decat aspectele generale care reies la toti cei ce au participat la aceste studii.
    In ceea ce priveste afirmatia dvs vis-a-vis de punerea in practica a acestor schimbari in afara cabinetului, da, ele sunt practic cele care reflecta beneficiul urmarii unei analize solida si eficienta. Mai grea cred ca este desprinderea de analist, in momentul in care s-a ajuns la rezultatul dorit. Sau poate mi se pare mie asa acum, pentru ca sunt la inceput.
    Inca o data, va multumesc pentru lamurire.

    RăspundețiȘtergere
  17. @ Jo: Cred ca mai am ceva de adaugat: statisticile nu arata ca din totalul populatiei 13% prezinta un atasament sigur, ci ca numai 13% din cei care solicita o cura de lunga durata pot fi catalogati ca prezentand un atasament sigur. Cred ca e lesne de inteles de unde aceasta covarsitor de semnificativa diferenta (75% din traitorii pe acest pamant functioneaza cu un atasament sigur, din fericire). Dar si paradoxala, nu-i asa?

    RăspundețiȘtergere
  18. Cand am spus ca ma ingrijoreaza statisticile acestor studii, stiam ca era vorba de un esantion de pacienti si nu de totalul populatiei. Cu toate astea, desi este vorba de un numar limitat de persoane, din nou, 13% cu un atasament sigur in momentul in care solicita o analiza, mi se pare un procent destul de pesimist. Ceea ce nu inseamna ca nu este adevarat in acelasi timp. Sau poate sunt doar eu pesimista cand fac afirmatia asta.( Poate pentru faptul ca probabil, eu nu ma numar printre cei care manifesta aceasta siguranta la acel nivel).
    In ceea ce priveste afirmatia dvs, vis-a-vis de "75% din traitorii pe acest pamant functioneaza cu un atasament sigur, din fericire", nu stiu ce sa spun. Cred ca-i cumva subiectiva si aceasta idee de atasament sigur in randul unei majoritati covarsitoare, dupa cum ati afirmat.Totusi, credeti ca daca fiecare dintre cei 75% ar incepe o analiza de lunga durata, nu s-ar schimba putin cifrele? Ma indoiesc.

    RăspundețiȘtergere
  19. @ Jo: Statistica e o chestiune rece, masurabila, de neclintit ca argument. Iar prof. Kaechele, el insusi un cercetator redutabil, maestru al cifrelor, o utilizeaza in scopul dovezii indubitabile. Tot el spunea ca la finalul primului an de viata a reiesit dintr-un studiu ca 66% din copii au un atasament sigur fata de mama. Deci un copil din trei mai are de recuperat pe parcursul urmatorilor ani. De ce m-as indoi? Ma bucur ca e asa, ma gandesc ca altfel ar fi mai multe razboaie pe planeta, mai multa suferinta. Nu e si asa destula?

    RăspundețiȘtergere
  20. Ba da, categoric este si asa multa violenta in lume. Daca 66% din copii au un atasament sigur dupa primul an de viata, atunci inseamna ca nu-i chiar asa de rea situatia si ca probabil pesimismul subiectiv mi-a influentat parerea legata de acest subiect. Pai atunci, e chiar imbucurator faptul ca sunt atatia viitori adulti cu sanse de integrare si de adaptare la viata. Ma bucur mult sa stiu asta. Multam pentru informatii.

    RăspundețiȘtergere
  21. Cred ca in loc de pacienti dismisivi (n-am gasit cuvantul in DEX!) s-ar putea traduce pacienti indiferenti, sau detasati

    RăspundețiȘtergere
  22. http://www.psychology.sunysb.edu/attachment/measures/content/aai_interview.pdf

    RăspundețiȘtergere

...si semnati-va cu nume sau pseudonim

Atentie, se interpreteaza!