Ultima ora

Stiri

Evenimente

Cauta in revista

DSM-5 a fost aprobat. Controversele continuă

marți, 11 decembrie 2012




La începutul acestei luni, potrivit comunicatului preşedintelui Asociaţiei Psihiatrice Americane, Dilip Jeste, pe care îl puteţi citi mai jos, a fost finalizat DSM-5 - cea de-a cincea ediţie a celebrului Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.

A Message From APA President Dilip Jeste, M.D., on DSM-5 
December 1, 2012 
I am pleased to announce that DSM-5 has just been approved by APA's Board of Trustees. Getting to the finish line has taken a decade of arduous work and tens of thousands of pro-bono hours from more than 1,500 experts in psychiatry, psychology, social work, psychiatric nursing, pediatrics, neurology, and other related fields from 39 countries. We look forward to the book’s publication next May. 
The goal of the DSM-5 process has been to develop a scientifically based manual of psychiatric diagnosis that is useful for clinicians and our patients. APA’s interest in developing DSM dates back to the organization’s inception in 1844, when one of its original missions was to gather statistics on the prevalence of mental illness. In 1917, the Association officially adopted the first system for uniform statistical reporting called the Statistical Manual for the Use of Hospitals for Mental Diseases, which was adopted successfully by mental hospitals throughout the country. It was expanded into the first Diagnostic and Statistical Manual (DSM) in 1952 and first revised (DSM-II) in 1968. Like the rest of the field in that era, these first two versions were substantially influenced by psychoanalytic theories. 
With advances in clinical and scientific knowledge, changes in diagnostic systems are inevitable. The World Health Organization’s International Classification of Diseases (ICD)—the standard diagnostic tool for epidemiology, health management, and clinical care used around the world, which covers all medical diagnoses—has been through 10 editions since the late 1800s and is now preparing its 11th edition, due in 2015. Likewise, DSM has undergone changes to take into account progress in our understanding of mental illnesses. DSM-III, published in 1980 under the leadership of Dr. Robert Spitzer, and DSM-IV, published in 1994 under the leadership of Dr. Allen Frances, represented the state of science of psychiatry at those times and significantly advanced the field.
In the two decades since the publication of DSM-IV, we have witnessed a wealth of new studies on epidemiology, neurobiology, psychopathology, and treatment of various mental illnesses. So, it was time for APA to consider making necessary modifications in the diagnostic categories and criteria based on new scientific evidence. But there were, of course, challenges inherent in revising an established diagnostic system. 
The primary criterion for any diagnostic revisions should be strictly scientific evidence. However, there are sometimes differences of opinion among scientific experts. At present, most psychiatric disorders lack validated diagnostic biomarkers, and although considerable advances are being made in the arena of neurobiology, psychiatric diagnoses are still mostly based on clinician assessment.
Also, there are unintended consequences of psychiatric diagnosis. Some arise from the unfortunate social stigma and discrimination in getting jobs or even obtaining health insurance (notwithstanding the mental health parity law) associated with a psychiatric illness. There is also the double-edged sword of underdiagnosis and overdiagnosis. Narrowing diagnostic criteria may be blamed for excluding some patients from insurance coverage and needed services, while expanded efforts to diagnose (and treat) patients in the early stages of illness to prevent its chronicity are sometimes criticized for increasing its prevalence and potentially expanding the market for the pharmaceutical industry. (It should be noted, however, that DSM is not a treatment manual and that diagnosis does not equate to a need for pharmacotherapy.) 
APA has carefully sought to balance the benefits of the latest scientific evidence with the risks of changing diagnostic categories and criteria. We realize that, given conflicting views among different stakeholders, there will be inevitable disagreements about some of the proposals— whether they involve retaining the traditional DSM-IV criteria or modifying them. 
The process of developing DSM-5 began in earnest in 2006, when APA appointed Dr. David Kupfer as chair and Dr. Darrel Regier as vice chair of the task force to oversee the development of DSM-5. The task force included the chairs of 13 diagnostic work groups, who scrutinized the research and literature base, analyzed the findings of field trials, reviewed public comments, and wrote the content for specific disorder categories within DSM-5. To ensure transparency and reduce industry-related conflicts of interest, APA instituted a strict policy that all task force and work group members had to make open disclosures and restrict their income from industry. In fact, the vast majority of the task force and work group members had no financial relationship with industry. 
To obtain independent reviews of the work groups’ diagnostic proposals, the APA Board of Trustees appointed several review committees. These included the Scientific Review Committee (co-chaired by Drs. Ken Kendler and Robert Freeman), Clinical and Public Health Committee (co-chaired by Drs. Jack McIntyre and Joel Yager), and APA Assembly Committee (chaired by Dr. Glenn Martin). Additionally, there was a forensic review by members of the Council on Psychiatry and Law. Drs. Paul Appelbaum and Michael First were consultants on forensic issues and criteria/public comments, respectively. Reviews by all these groups were coordinated in meetings of the Summit Group, which included the task force and review committee co-chairs and consultants along with members of the Executive Committee of the Board of Trustees. 
There has been much more public interest and media scrutiny of DSM-5 than any previous revisions. This reflects greater public awareness and media interest in mental illness, as well as widespread use of the Internet and social media. To facilitate this transparent process, APA created a Web site (www.dsm5.org) where preliminary draft revisions were available for the public to examine, critique, and comment on. More than 13,000 Web site comments and 12,000 additional comments from e-mails, letters, and other forms of communication were received. Members of the DSM-5 work groups reviewed the feedback submitted to the Web site and, where appropriate, made modifications in their proposed diagnostic criteria. 
We believe that DSM-5 reflects our best scientific understanding of psychiatric disorders and will optimally serve clinical and public health needs. Our hope is that the DSM-5 will lead to more accurate diagnoses, better access to mental health services, and improved patient outcomes.

Au fost aprobate, pentru a fi mai specifici, categoriile de diagnostic şi criteriile finale ale DSM-5, urmând ca volumul să fie finalizat până în luna mai 2013, când va fi publicat, de American Psychiatric Association (APA).

Manualul va fi împărţit în trei secţiuni:
  • Secţiunea 1 va consta într-o introducere şi în trecerea în revistă a actualizărilor manualului. 
  • Secţiunea 2 va face schiţa categoriilor diagnostice, în cadrul unei organizări revizuite pe capitole.  
  • Secţiunea 3 va arăta care noţiuni necesită în continuare să fie cercetate înainte de a fi considerate tulburări, va panorama concepte culturale despre distress şi va cuprinde şi alte informaţii.  

Cele mai importante accente ale proiectului DSM-5 sunt (citez în original, aşa cum voi proceda, pentru acurateţe, şi cu unele categorii diagnostice):  

Overall Substantive Changes  
  • Chapter order   
  • Removal of multiaxial system

Section 2 Disorders  
  • Autism spectrum disorder  
  • Binge eating disorder  
  • Disruptive mood dysregulation disorder  
  • Excoriation (skin-picking) disorder  
  • Hoarding disorder  
  • Pedophilic disorder  
  • Personality disorders  
  • Posttraumatic stress disorder  
  • Removal of bereavement exclusion  
  • Specific learning disorders  
  • Substance use disorder 

Section 3 Disorders  
  • Attenuated psychosis syndrome  
  • Internet use gaming disorder  
  • Nonsuicidal self-injury  
  • Suicidal behavioral disorder 

Disorders Not Accepted for Sections 2 or 3  
  • Anxious depression  
  • Hypersexual disorder  
  • Parental alienation syndrome  
  • Sensory processing disorder

DSM-5 îi urmează ediţiei din 1994, DSM-IV, şi, aşa cum precizează comunicatul de mai sus al preşedintelui APA, se fundează pe contribuţiile a peste 1 500 de specialişti în toate domeniile medicinei, din 39 de ţări. Această ediţie va aduce modificări substanţiale tabloului nosologic psihiatric, una dintre cele mai importante (şi demult anticipată) constând în statuarea unei tulburări autiste, care înlocuieşte tulburarea de spectru autist - ceea ce înseamnă că Sindromul Asperger, o formă mai puţin severă de autism, va înceta să mai existe ca entitate diagnostică şi va fi inclusă în categoria mai largă indicată (schimbarea provoacă deja îngrijorare organizaţiilor preocupate de autism, care se tem că unii autişti nu vor mai fi luaţi în calcul la acoperirea costurilor de tratament de către asigurări). 

Astfel de schimbări radicale au stârnit, de altfel, mai multe controverse în lumea ştiinţifică şi chiar un mare scandal, ce durează de ani de zile - termenele de concepţie şi de redactare ale DSM-5 au fost, şi ele, mult amânate şi reprogramate, în urma acestor neînţelegeri (despre întreaga poveste am mai scris şi aici: "Mai întâi caii, apoi zebrele? DSM-5: un război în plină desfăşurare"). Însăşi continuarea proiectului a fost pusă în cumpănă, iar războiul s-a dezlănţuit pe mai multe fronturi, în tranşeele unor criterii şi categorii. 


Iată câteva.

S-a observat şi contestat faptul că în cazul ADHD, noul DSM extinde la 14 ani vârsta de manifestare a simptomelor. 

Copiii mai pot primi, conform noului DSM, şi diagnosticul de disruptive mood dysregulation disorder, condiţie caracterizată prin 
iritabilitate persistentă şi episoade frecvente de accese temperamentale [sau de comportament (behaviour outbursts)] având o frecvenţă de trei sau mai multe ori săptămânal pe durata a mai mult de un an.
Criticile au ţintit în acest caz către caracterul prea larg al termenului şi al definiţiei, ce alimentează temerea că se va înregistra o creştere a numărului diagnosticelor clinice prin încorporarea a ceea ce mulţi consideră un comportament normal al copilului, respectiv izbucnirile temperamentale de furie (temper tantrums; această critică a patologizării va mai apărea şi în alte contexte, precum vom vedea mai departe). Cei care au propus schimbarea argumentând, în schimb, că ea va ajuta la reducerea numărului diagnosticelor şi a tratamentelor pentru tulburare bipolară la copii.  

Sunt instituite, în DSM-5, şi tulburarea de excoriaţie (jupuirea pielii), precum şi tulburarea de stocare (hoarding disorder - colecţionarea compulsivă de bunuri, cu sau fără valoare), care vor apărea la capitolul "tulburărilor obsesiv-compulsive şi conexe". Precum şi altele.

Alte modificări privesc pedofilia, care va fi de acum numită tulburare de pedofilie, ori tulburarea de identitate de gen - care devine disforie de gen, efect al criticilor efectului de patologizare şi stigmatizare induse prin vechea denumire; disforia de gen va desemna persoanele cu distress emoţional în legătură cu identitatea lor de gen. 

În schimb, dislexia, despre care au existat temeri mari că va fi exclusă din DSM, a fost menţinută şi va fi inclusă la capitolul tulburărilor de învăţare. 

Poate cea mai controversată schimbare dintre toate priveşte faptul că durerea (la doliu) poate fi acum diagnosticată ca depresie, o recunoaştere a faptului că  
decesul este un factor de stres psihosocial sever care poate favoriza un episod depresiv major
- şi în acest caz întâlnim, bineînţeles, acuza de patologizare sau medicalizare. 

Alte câteva propuneri nu au intrat însă în proiectul final al DSM-5, aşa fiind depresia anxioasă, sindromul de alienare parentală, sindromul de psihoză atenuată, tulburarea de procesare senzorială, tulburarea de comportament suicidal, autolezarea nonsuicidală, tulburarea jocurilor pe internet (Internet use gaming disorder) şi tulburarea de hipersexualitate (dependenţa de sex). Acestea, s-a spus, necesită cercetări viitoare pentru a putea fi statuate drept categorii diagnostice (consecinţa practică imediată este că tratamentul lor nu va fi acoperit de asigurări). Cât priveşte cel puţin dependenţa de sex, neincluderea ei în DSM-5, spun conducătorii APA, nu reprezintă o surpriză, deoarece în general acest comportament este un simptom al altor tulburări, precum cele de personalitate, şi nici nu este ceva ce psihiatrii tratează în mod obişnuit. 

Ca indicaţie generală, DSM-5 va fi organizat după relevanţa tulburărilor, mai degrabă decât în cunoscutul format multiaxial. Capitolele vor fi grupate pe tulburările conexe sau similare ca simptomatologie. 

Anumite date ale DSM-5 nu vor fi făcute publice decât la data lansării, în mai 2013. 

http://www.goodtherapy.org/blog/hoarding-classification-ocd-dsm-v-1008123, http://www.goodtherapy.org/blog/dsm-v-dmdd-despression-human-disorder-labels-1207125, http://www.goodtherapy.org/blog/controversy-changes-dsm-diagnosis-1205127, http://www.goodtherapy.org/blog/autism-spectrum-disorder-dsm-v-revisions-1212124, .http://neuroskeptic.blogspot.ro/2012/11/the-new-mood-disorder-that-isnt-one.html.

www.cafegradiva.ro

Un comentariu

  1. Hehehe!
    ati vazut ca dependenta de jocuri n-a intrat! Sunt sigur ca si din cauza presiunii industriei jocurilor care devine din ce in ce mai clar un mamut. Dupa ce a inghitit vechea industrie a animatiei e pe cale sa faca acelasi lucru cu filmul. Adolescentii de astazi sunt mult mai receptivi la noile aparitii jocuri video decat la noile filme care, dupa cum ati vazut unii dintre voi, mai nou se ofera spre vizionare gratis on line, lumea torentelor intrand si ea in deriva, spectatorii preferand sa-si salveze spatiul de pe hard cu propriile filme din vacanta decat cu productiile Hollywood.

    Oricum, chiar daca dependenta de jocuri video e o mare problema ce va necesita la un moment dat implicarea autoritatilor pentru a o limita, DSM nu avea suficiente instrumente pentru a o cataloga. Gamerii sunt extrem de diversi iar renuntarea totala la o anumita structura psihopatologica in favoarea simptomului pur ar fi fost un lucru prea riscant. Si totusi, dupa cum ati zis si voi in acel articol dedicat acum cativa ani dependentei de jocuri video, psihiatria sau macar psihoterapia trebuie cumva angrenata sa contracareze tentaculele periculoase ale acestei industrii pentru cei predispusi la o astfel de dependenta dar chiar si pentru " cei puternici". Iar DSM ar fi trebuit sa fie un astfel de instrument.

    Cat despre controversele iscate pe marginea acestei noi editii cred ca trebuie sa le privim un pic printre gene. Ele vizeaza zone marginale ale diagnosticului, zone experimentale, ca sa zic asa. Grosul tulburarilor a ramas acelasi inca de la DSM III si asta e bine in ceea ce priveste ideea de continuitate si stabilitate. Nu cred ca DSM 5 va face revolutii in privinta asta. Eu am un razboi personal cu asa-numita “ Tulbu­rare de personalitate de tip pasiv-agresiv ” pe care am atacat-o virulent aici: http://baldovin.netai.net/texte/cubism.htm#_5._Diagnosticul

    dunt foarte curios sa vad daca 5-ul o pastreaza.

    Insa per total am aparat aceasta lucrare de presiuni dubioase asa cum am facut-o aici:
    http://baldovinconcept.blogspot.ro/2012/09/marketingul-nebuniei-observat-de.html

    Deci consider editia a 5-a a DSM un eveniment important.

    RăspundețiȘtergere

...si semnati-va cu nume sau pseudonim

Atentie, se interpreteaza!